Mot en förutsägbar och likabehandlande socialtjänst:STÄRK DEN ENSKILDES RÄTT

Den enskildes rätt är central i arbetet för en kunskapsbaserad socialtjänst. Stora förbättringar behöver göras bl a vad gäller förutsägbarhet, utvärdering och effektmål. Därför kommer enskilda brukare och deras organisationer att ha ett stort inflytande i Socialstyrelsens arbete med Nationellt stöd till kunskapsutveckling av socialtjänsten.

I dag är det ofta svårt att se vilken kunskap olika metoder i socialt arbete grundar sig på. Det verkar snarast vara tillfälliga trender som styr vilken metod som för dagen anses mest värdefull för brukaren. Detta är särskilt allvarligt med tanke på det beroendeförhållande socialtjänstens klienter ofta befinner sig i. Mycket sällan har man i realiteten möjlighet att välja att inte ta emot stöd och hjälp och det är också ofta svårt att söka den någon annanstans. Mot den bakgrunden är det av yttersta vikt att förutsägbarhet och likabehandling genomsyrar verksamheten.

Lokala arbetssätt och rutiner, kommunens ekonomiska förutsättningar och handläggarnas personliga värderingar har alltför stor betydelse i dagens sociala arbete. Detta påstående får också stöd i studier som har gjorts av klienternas upplevelser av socialtjänsten där det ibland uttalas att ”det gäller att ha tur med sin socialsekreterare” ¹.

Detta innebär att de mest utsatta medborgarna blir föremål för olika behandlingsinsatser, ibland genom tvång, utan att kunna få någon information om på vilket sätt de kan tänkas vara till hjälp. Det innebär också att den enskilde brukaren inte kan ta reda på vilka behandlingsmetoder som är gängse i socialt arbete, eller vad som är rimligt att kräva när det gäller insatsernas innehåll och kompetens hos personalen.

Minskat godtycke

Det är med den utgångspunkten som Socialstyrelsen vill verka för en socialtjänst som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket bl. a. sker genom projektet “Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten”, som pågår sedan i höstas. Vi hoppas att ett resultat av mer kunskapsbaserad socialtjänst blir att klienternas känsla av godtycke minskar och att det tydliggörs för alla intressenter vilka kunskaper och metoder som ligger till grund för olika ställningstaganden i det sociala arbetet.

Det innebär naturligtvis inte att all verksamhet som bedrivs i socialtjänsten idag skulle vara dålig. Hos de praktiskt verksamma i socialt arbete finns det gott om erfarenhetsbaserad kunskap som blir till nytta för klienten. Socialt arbete handlar i hög grad om att utveckla en förtrogenhetskunskap som bara till viss del går att lära ut. Det finns också många vittnesmål om hur möten med enskilda tjänstemän inneburit vändpunkter för enskilda brukare.

Detta är emellertid inte tillräckligt. Vi menar att bristerna när det gäller utvärdering och empirisk forskning på både lokal och nationell nivå får konsekvenser för rättsäkerheten. Att den enskilde får tillräcklig information om verksamhetens innehåll är en förutsättning för att han eller hon ska kunna tillvarata sina rättigheter. Brister den kunskapen hos förvaltningen kan den inte heller förmedlas till den enskilde.

Men projektet för nationellt stöd till kunskapsutveckling har också väckt kritik. Sven-Axel Månsson menade i en artikel i Socionomen att inriktningen mot att främja en mer evidensbaserad socialtjänst var ett uttryck för ett synsätt där den sociala insatsen ses som en isolerad och väl avgränsad företeelse utan hänsyn till det sociala arbetets komplexitet². De svårigheter som Månsson pekar på när det gäller att värdera den empiriska forskningens resultat är också självklara för de som arbetar i en forskningstradition med inriktning mot klienteffekter. T.ex. debatteras ständigt om enskilda studier har genomförs med tillräcklig hänsyn till individers och gruppers olika förutsättningar³. Det är därför viktigt att vi ytterligare belyser de svårigheter och problem som man ställs inför vid genomförandet av en kunskapsutveckling som syftar till att ge oss bättre kunskap om verksamhetens resultat för brukare/klienter.

Insatsernas effekter

En avgörande fråga som man först måste ställa sig är vilka effekter som bör eftersträvas i det sociala arbetet. T.ex. när det gäller insatser till en funktionshindrad person är det inte i första hand förändringar i den enskildes funktionsförmåga man avser. Med en miljörelaterad syn på handikapp⁴ är det intressanta snarare till vilken del socialtjänstens insatser kunnat undanröja eller kompensera de omgivningsfaktorer som hindrar brukaren att leva det liv han eller hon själv vill leva. Ett annat exempel på när det inte är självklart vilken effekt man vill uppnå kan vara när insatser till en person med missbruksproblematik inte leder till drogfrihet men väl till förbättrad livskvalitet t.ex. när det gäller hälsa och boende.

I nära anslutning till den frågan måste finansiärerna, dvs. medborgarna och deras förtroendevalda, formulera sig kring frågan vilka effekter de är beredda att betala för. En diskussion som inte minst aktualiserar en rad etiska frågor som t.ex. människovärde, och rätt till självbestämmande och autonomi. För Socialstyrelsen är det självklart att ge enskilda brukare och deras organisationer en särställning i den diskussionen.
Stor vikt måste också läggas vid frågan om det är brukarens, professionens, samhällets eller forskningens uppfattning som blir avgörande för om en insats anses ha haft effekt eller inte. Att bli bedömd och värderad av någon annan är inte sällan den del av socialtjänstens arbete som brukarna upplever som mest integritetskränkande. Genom historien har det också ofta varit snarare omgivningens än den enskildes behov som stått i fokus när man bedömt effekten av det sociala arbetet.
Särskilda svårigheter uppkommer t.ex. när det gäller barn. Barnet kan beroende på ålder och utveckling sakna möjlighet att själv beskriva sina upplevelser. Socialtjänsten brister ibland också i kunskaper om hur man pratar med barn i utsatta situationer⁵. Vidare kan vårdnadshavaren ha intressen som enligt socialtjänsten inte stämmer överens med barnets bästa vilket ytterligare komplicerar bilden av insatsernas effekter. Liknande svårigheter kan uppstå när det gäller personer som på grund av ålder eller funktionshinder har svårt att själva beskriva sina behov och sin upplevelse av en viss insats. Här är risken stor att värdet av insatsen inte utgår från den enskildes uppfattning av livskvalitet utan att den professionelles eller forskarens egna värderingar blir avgörande.

Särskilda frågor kring brukarens delaktighet måste också ställas när det gäller effekten av tvångsvård. Här är ju den efterstävade effekten något som den enskilde åtminstone i initialskedet inte vill ha eller inte anser sig behöva.

Förutom dessa svårigheter måste man också ställa sig frågor om vad det är man mäter, och hur man gör det.
Helhetsperspektivet är viktigt. Effekten måste relateras till brukarens definition av problemet, önskemål, resurser och levnadsomständigheter.

I detta sammanhang kan man därför ställa sig frågan vad det är i brukarens liv som bidrar till förändring. Säkert blir svaret ofta att det är helt andra omständigheter än socialtjänstens insatser. När man bedömer värdet av insatsen måste man därför betrakta den enskildes levnadsförutsättningar ur ett vidare perspektiv än att bara se på själva insatsen. T.ex. visar Alain Topor i en nyutkommen avhandling att det som bidrar till återhämtning för psykiskt funktionshindrade oftare är relationer och religiös övertygelse än insatser från socialtjänsten och psykiatrin. Det kan också vara svårt att avgöra vilken av alla insatser som har hjälpt till t.ex. en missbrukare som varit föremål för en rad olika åtgärder att till slut komma ifrån sitt beroende.

När man studerar vilket värde en viss insats har för enskilda brukare är det också nödvändigt att man tar hänsyn till de skilda förutsättningar som kan finnas hos olika individer och grupper. Det är t.ex. inte säkert att en viss insats har samma betydelse för kvinnor som för män. Ålder och etnicitet är exempel på andra omständigheter som kan ha betydelse i detta sammanhang. Man måste också beakta om den enskilde har fått stöd och service från andra samhällsaktörer. Sådana samverkansfrågor kan t.ex. aktualiseras när det gäller äldre, missbrukare och personer med funktionshinder.

Även det faktum att många sociala problem är samhällsrelaterade påverkar naturligtvis frågan om insatsernas effekter. När det gäller t.ex. försörjningsstöd finns orsaken till en persons hjälpbehov ofta att finna utanför individen själv. Arbetsmarknadsläget, klasstillhörighet och segregation kan vara möjliga orsaker till en persons ekonomiska beroende. I sådana sammanhang måste diskussionen om insatsernas föras på ett sätt så att man samtidigt beaktar etiska och politiska frågeställningar som den enskildes ansvar, hur självbilden påverkas av bidragsberoende, och bidragsberoendets orsaker.

Den enskildes rätt

En annan avgörande fråga ur brukarperspektiv är om den enskildes ställning och möjligheter till inflytande förändras när det sociala arbetet utvecklas mot att i allt högre grad bygga på empirisk och verksamhetsrelaterad forskning. Vissa forskare besvarar den frågan jakande och menar att den enskildes position stärks av en sådan utveckling. Skälet skulle enligt detta resonemang vara att socialarbetarens kunskap, och inte dennes maktställning, blir utgångspunkt för en dialog med brukaren kring vilka insatser som är lämpligast⁶. Andra varnar för motsatsen och menar att en tydligare inriktning mot evidens snarare skulle inskränka brukarens möjlighet att påverka insatsernas utformning. Risken skulle, med ett sådant synsätt, vara att socialtjänsten då kan hävda att man vet vad som var bäst för klienten eftersom studier visar att en viss insats har bättre effekt en annan. Den enskildes egna önskemål, förutsättningar och behov riskerar då att få underordnad betydelse.

I detta sammanhang brukar också behovet av en analys av maktförhållandet mellan socialtjänsten och brukaren framhållas. Det kan t.ex. gälla hur brukarens möjlighet att välja påverkas av den starka beroendeställning han eller hon ofta befinner sig i. Frågor som ligger nära denna är rätten till ett personligt ombud, brukarorganisationernas möjlighet att stödja sina medlemmar i relationen med socialtjänsten samt brukarnas delaktighet kvalitetsarbetet.

Socialstyrelsen kommer att utarbeta en rapport med huvudsyftet att redogöra för de teorier som finns, såväl i Sverige som internationellt, kring vilken betydelse kunskapsutvecklingen kan ha för den enskildes rätt och ställning Rapporten avses vara klar årsskiftet 2002/2003 och kommer därefter att presenteras på en konferens dit bland annat politiker, forskare och företrädare för olika intresseorganisationer kommer att bjudas in.

Brukaren i centrum

Många av frågeställningarna handlar om vetenskaplig metod och diskuteras livligt i forskarkretsar. Men det är också nödvändigt att sätta brukarnas egna upplevelser av insatsernas effekter i centrum. Samtidigt berör diskussionen etiska och politiska spörsmål som bör vara angelägna för alla medborgare.
Vi avser att genomföra projektet Nationellt stöd till kunskapsutveckling av socialtjänsten under stort inflytande av enskilda brukare och deras organisationer. Detta sker bland annat genom fokusgrupper och intervjuer med enskilda t.ex. när det gäller kompetenskrav, bedömningsinstrument, etiska ställningstaganden samt kunskapssyn och kunskapsutveckling. Inte minst när det gäller diskussionen om vilka effekter man ska uppnå i det sociala arbetet, samt vem som avgör om en insats haft effekt för den enskilde är nödvändigt att arbetet sker i nära samarbete med brukarrörelsen. Detsamma gäller naturligtvis frågan om den enskildes ställning i den kunskapsbaserade socialtjänsten.

I höst kommer Socialstyrelsen att anordna en serie workshops kring insatsernas effekter och värde ur brukarperspektiv. Personer med egen erfarenhet av att bruka socialtjänstens insatser kommer att dela med sig av sina erfarenheter och delta i diskussioner kring dessa frågor. Forskning som avser att mäta värdet/effekten för klienterna på olika områden kommer att presenteras och debatteras.

En särskild projektledare tillsatts för att bevaka och utveckla brukarinflytande och rättighetsfrågor. Vår avsikt är att brukarperspektivet i kunskapsutvecklingsprojektet inte ska vara något som man slänger in på slutet som jästen efter degen. Vi vill att detta redan från början ska genomsyra varje delmoment i arbetet. Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten ska i första hand tillfredsställa brukarnas behov och intressen.

Jan-Håkan Hansson

”Brukarinflytande, rättighetsfrågor och kunskapsutveckling”

¹ På marginalen, En intervjubok från Socialtjänstutredningen, SOU 1998:161

² Socionomen nr 2, 2001

³ Se t.ex. EMDR and PTSD: An Evidence-based Practice, paper presenterat vid SSWR conference San Diego USA

⁴ Se t.ex. Nationell handlingsplan för handikappolitiken (prop. 1999/2000:79)

⁵ Hagbard Sigbritt, Esping Ulla, Med barns ögon. Om ett barnrelaterat förhållningssätt i familjehemsvården(1992)

⁶ Gambrill, Evidence-Based Practice: An alternative to Authority-based practice, Families in Socity: The Journal of Contemporary Human Services(1999)